Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии

Лечение взрослых больных с хроническойаутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой,рефрактерной к обычной терапии

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии

Роберт МакМиллан
Лечение взрослых больных с хроническойаутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой,рефрактерной к обычной терапии

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: RobertMcMillan. Therapy for Adults with Refractory Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura. AnnIntern Med 1997;126:307—314.

Хроническая аутоиммуннаятромбоцитопеническая пурпура (АТП) взрослыхотносится к часто встречающимсягематологическим заболеваниям; в США ежегоднорегистрируется от 14 000 до 16 000 новых случаев АТП.

Обычно назначение кортикостероидов испленэктомия приводят к нормализации числатромбоцитов или поддерживают его на”безопасном” уровне более чем у 70% больных.При неэффективности этих методов лечить АТПвесьма трудно.

В данной статье приводитсядетальный подход к лечению хронической АТП,основанный на анализе литературных данных иличном опыте, включая опыт лечения в особыхситуациях (например, при внезапном тяжеломкровотечении, беременности и внутричерепномкровоизлиянии).

Лечение большинства больных схронической АТП не представляет особыхтрудностей, за исключением случаев рефрактернойАТП, когда назначение кортикостероидов испленэктомия не дают эффекта. Для более полнойоценки многочисленных методов лечения,рекомендуемых при рефрактерной АТП, необходимопровести крупные рандомизированныеисследования.

Хроническая АТП взрослых — аутоиммунноезаболевание, вызываемое одним или болееантитромбоцитарными антителами, обычновоздействующими на мембранные гликопротеиновыекомплексы IIb/IIIa и/или GPIb/IX [1—3], что приводит кразрушению тромбоцитов клеткамиретикулоэндотелиальной системы.

Диагнозхронической АТП ставится после исключениядругих разновидностей аутоиммунныхтромбоцитопений. Ежегодно регистрируется 58—66новых случаев хронической АТП на миллион человек[4, 5], при этом смертность от АТП составляет около4% [6]. Было опубликовано несколько блестящихобзоров, посвященных данному заболеванию [5, 7—13].В табл.

1 обобщены результаты исследований пооценке эффективности обычно применяемых методовлечения АТП.

Кто же должен лечить хроническую АТП? Начальноелечение (назначение кортикостероидов илиспленэктомия) неосложненных случаев можетосуществляться под руководством семейного врачаили врача общей практики, имеющего опыт в даннойобласти.

В случае тяжелого кровотечения илиотсутствия эффекта от кортикостероидной терапиии спленэктомии необходима консультациягематолога или онколога.

Между числомтромбоцитов и клинической симптоматикойсуществует определенная взаимосвязь: когдачисло тромбоцитов >50 тыс/мкл, течениезаболевания бессимптомное; когда оно составляетот 30 до 50 тыс/мкл, у больных наблюдает сясклонность к образованию кровоподтеков прималейшей травме; если оно равно от 10 до 30 тыс/мкл,отмечаются спонтанные кровоизлияния именоррагии, удлиняется время кровотечения послеповреждения; если 30 тыс/мкл); во всех прочих случаяхнеобходимо проведение соответствующих лечебныхмероприятий. Доказано, что в качестве начальнойтерапии АТП следует применять кортикостероиды[13, 14—20]; при отсутствии эффекта целесообразнопроводить спленэктомию [14—19]. После установлениядиагноза больным назначают преднизон вначальной суточной дозе 1 мг/кг. В случаенормализации числа тромбоцитов это лечениепродолжают в течение 1—2 нед; после этого дозуначинают снижать на 10 мг/нед до тех пор, покасуточная доза не будет равна 0,5 мг/кг; затем дозуснижают на 5 мг/нед. У некоторых больных при такойсхеме лечения число тромбоцитов удерживается нанормальном уровне, однако у большинства приснижении дозы преднизона наблюдается рецидивзаболевания. Спленэктомия показана в любом изследующих случаев: 1) число тромбоцитов 2 мес); хороший (числотромбоцитов >50 тыс/мкл в течение >2 мес);неудовлетворительный (все прочие случаи).

В случае неэффективностикортикостероидной терапии необходимо проводитьспленэктомию. Перед операцией больным нужновводить пневмококковую и менингококковуювакцины, вакцину Haemophilus influenzae [51].

Привыраженном снижении числа тромбоцитов для егоувеличения перед операцией следует повыситьдозу кортикостероидов или в/в ввести IgG. Если неттяжелого кровотечения, тромбоцитарную массу ни спрофилактической целью, ни во время операциипереливать не стоит.

При АТП предпочтительнейпроводить лапароскопическую спленэктомию [52].При возникновении рецидива необходимообследовать больного на наличие добавочнойселезенки [16, 53—57], которую также надо удалить.

Вслучаях, когда хирургическое лечениепротивопоказано из-за возраста илисопутствующих заболеваний, следует обсудитьвозможность облучения селезенки [58] или лечениядапсоном [59—61].

Лечение хронической аутоиммуннойтромбоцитопенической пурпуры в случаях, когдакортикостероиды и спленэктомия неэффективны

У 25—30% больных с АТП стандартнаякортикостероидная терапия и спленэктомия неприносят желаемого результата.

Из-за снижениячисла тромбоцитов ниже “безопасного” уровняили возникновения тяжелых кровотечений такимбольным требуется дальнейшее лечение, на котороеони реагируют слабо, часто страдают отосложнений основного заболевания и побочныхэффектов проводимой терапии; уровень смертностив данной группе больных составляет 16% [6].Необходим индивидуальный подход к лечениюкаждого конкретного больного, хотя это и невсегда возможно. Например, “безопасное”число тромбоцитов различно у больных, ведущихсидячий или активный образ жизни; больным,желающим иметь детей, следует избегатьназначения определенных препаратов (таких какалкилирующие средства). Некоторые лекарствамогут вызвать обострение сопутствующихзаболеваний (болезней сердца, костной системы).Иногда проводимое лечение подвергает жизньбольных большему риску, чем тромбоцитопения.

Предлагаемые методы лечения рефрактерной АТПоснованы прежде всего на личном опыте автора, таккак в публикациях, поддерживающих идеюиспользования обсуждаемых препаратов, описанослишком мало больных, длительность ихзаболевания и сроки наблюдения за ними различны,да и результаты проведенных исследований взначительной степени отличаются.

Курс лечения рефрактерной АТП произвольноразделен на четыре уровня: 1, 2 и 3-й уровниразличаются по нарастанию тяжести побочныхэффектов, 4-й уровень лечения используется толькопри неэффективности первых трех.

Риск,обусловленный основным заболеванием, всегданеобходимо сопоставлять с риском, обусловленнымлечением, и с вероятностью успеха. При тяжелыхкровотечениях из слизистых оболочек можетпотребоваться сопутствующее лечение (в/ввведение IgG, кортикостероидов или тромбоцитарноймассы). В табл.

2 приведены основныехарактеристики различных методов лечения илекарственных препаратов (дозы и схемы введения,время, необходимое для достижения результата,побочные эффекты), а в табл. 3 — стоимостьразличных методов (по данным одного лечебногоучреждения).

Как уже было отмечено, если числотромбоцитов удерживается на “безопасном”уровне (>30 тыс/мкл), лечение не требуется.

Таблица 2. Характеристики препаратов,используемых для лечения рефрактернойхронической аутоиммунной тромбоцитопеническойпурпуры

Примечание. * — у некоторых больныхотмечено развитие лимфопролиферативныхнарушений [66] или острого лейкоза [67].

Первый уровень лечения

Назначение лекарственных препаратов 1-гоуровня сопровождается умеренным риском и должноосуществляться в предлагаемом порядке.

Кортикостероиды

Преднизон, назначаемый по приведенной вышесхеме, считается препаратом выбора, если егодозы, пригодные для длительного применения (5—10мг/сут) поддерживают число тромбоцитов на”безопасном” уровне.

Когда требуются болеевысокие, неприемлемые дозы преднизона, надопопытаться провести дробную терапиюдексаметазоном (по 40 мг/сут в течение 4 дней 1раз/мес; всего 6 циклов).

Предварительныерезультаты небольших испытаний варьируют вшироком диапазоне — от блестящих донеудовлетворительных [50, 68, 69].

Таблица 3. Стоимость лечения хроническойаутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры*

Примечание. * — cтоимость лечениярассчитана для больных весом 70 кг и площадьюповерхности тела 1,7 м2. Определена либостоимость лечения за месяц, либо его общаястоимость (в тех случаях, когдапродолжительность лечения известна). В эту суммуне включена стоимость консультаций у врача,лабораторных анализов и рентгеновскихисследований.

Расчеты произведены на основерасценок нашей клиники (которые незначительноотличаются от таковых в других клиниках). ** —cтоимость спленэктомии складывается изстоимости пребывания в стационаре (5 дней), платыза саму операцию и за пользование операционной,стоимости анестезиологических услуг.

*** —циклофосфамид (750 мг/м2 с 1-го по 8-й день);преднизон (40 мг/м2 в 1—14-й день; этопозид (100мг/м2 в 14—16-й день).

В случаях, когда и дексаметазон неэффективен,нужно использовать другие препараты. Многимбольным в процессе пробного лечения другимипрепаратами для поддержания числа тромбоцитовна “безопасном” уровне необходимоодновременно назначать кортикостероиды. Приполучении удовлетворительных результатов ихнадо постепенно отменять.

Растительные алкалоиды, содержащиеся в Vinca rosea L

У части больных назначение винкристина (1—2мг/нед в/в) приводит к полной ремиссии [17, 18, 21—28].При отсутствии стойкого улучшения послевведения 4—6 доз лечение винкристином следуетпрекратить из-за возможного развитияпериферической нейропатии.

Даназол

Даназол назначают внутрь по 200 мг 4 раза/сут втечение по меньшей мере 6 мес [29—37], так как эффектот лечения обычно наблюдается не сразу [36].Ежемесячно необходимо проверять функцию печени.Если больной реагирует на проводимую терапию,лечение указанными дозами следует продолжать неменее 1 года, а затем раз в месяц снижать их на 200мг/сут.

Колхицин

Больным, не реагирующим на лечение алкалоидами Vincaи даназолом, следует назначить прием колхицинапо 0,6 мг 3 раза/сут не 18 мес) приеме азатиоприна должноприниматься после сопоставления возможногориска и пользы. Необходим регулярный подсчетчисла форменных элементов крови, посколькуосновным осложнением при лечении азатиоприномсчитается нейтропения.

Третий уровень лечения

Препараты 3-го уровня назначаются только тембольным, которые не реагируют на препаратыпервых двух уровней и у которых наблюдаютсяугрожающие жизни симптомы или крайне низкоечисло тромбоцитов (

Источник: https://www.mediasphera.ru/journals/mjmp/97/6/r6-97-19.htm

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых. Клинические рекомендации

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

первичная и вторичная иммунная тромбоцитопения;

антитромбоцитарные антитела;

терапия 1-й, 2-й и 3-й линий;

глюкокортикостероиды;

внутривенный иммуноглобулин;

миметики тромбопоэтина (агонисты рецепторов тромбопоэтина);

спленэктомия;

беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Список сокращений

АА – апластическая анемияАДФ – аденозиндифосфатАИГА – аутоиммунная гемолитическая анемияАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазааутоТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клетокАФЛС – антифосфолипидный синдромАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяВ/В – внутривенноВВИГ – внутривенный иммуноглобулинВГС – вирус простого герпесаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопенияГКС – глюкокортикостероидыГП – гликопротеидыДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаЖДА – железодефицитная анемияЖКТ – желудочно-кишечный трактИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (или первичная иммунная тромбоцитопения)КТ – компьютерная томографияЛДГ – лактатдегидрогеназаЛИТП – лекарственная иммунная тромбоцитопенияЛПЗ – лимфопролиферативные заболеванияМДС – миелодиспластический синдромМКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотраМКЦ – мегакариоцитыОАК – общий анализ кровиОГК – органы грудной клеткиПВ – протромбиновое времяПЦР – полимеразная цепная реакцияРА – ревматоидный артритРКМФ – растворимые комплексы фибрин-мономераСЗП – свежезамороженная плазмаСКВ – системная красная волчанкаСОЭ – скорость оседания эритроцитовСРБ – С-реактивный белокСЭ – спленэктомияТПО – тироидная пероксидазаТТП/ГУС – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитико-уремический синдромУЗИ – ультразвуковое исследованиеЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислотаCMV – сytomegalovirus (цитомегаловирус)HELLP-синдром – Hemolysis (гемолиз), Elеvated Liver enzymes (повышение активности ферментов печени) и Lоw Plаtelet соunt (тромбоцитопения)IgM – иммуноглобулин МIgG – иммуноглобулин GOPSI-синдром – синдром отягощенной постспленэктомической инфекцииRh-фактор – резус фактор

Термины и определения

Вторичная иммунная тромбоцитопения – иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФЛС), ревматоидного артирита (РА) и др.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.

Первичная иммунная тромбоцитопения – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 100,0х109/л.

Терапия 1-й, 2-й и 3-й линии – очередность схем лечения ИТП.

1.1 Определение

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности [1].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология ИТП не известна.

ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся выработкой антител подкласса IgG1 к гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов (МКЦ), в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, Ia/IIa, IV или VI и формированием комплекса антиген-антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции (опсонизации) в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками. Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6?3,9 случаев на 100 000 населения в год, распространенность – от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. ИТП не имеет географических особенностей.

Мужчины болеют в 5–6 раз реже женщин [3,4].

По предварительным данным Регистра национального гематологического общества общая заболеваемость ИТП в одном регионе РФ (Тульская область) составляет 3,2/100 000 человеко-лет: 2,29 и 3,91 среди мужчин и женщин соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ-10

D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

D69.4 – тромбоцитопении.

1.5 Классификация ИТП

По длительности течения заболевания [1, 5-6]:

  • впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от момента диагностики;
  • персистирующая с длительностью 3–12 месяцев от момента диагностики;
  • хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) [1, 5-6]:

  • 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;
  • 1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);
  • 2-й степени – незначительная потеря крови (гематурия, кровохарканье);
  • 3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);
  • 4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств.

Рефрактерная форма ИТП устанавливается при наличии следующих критериев: отсутствие непосредственного ответа на спленэктомию, потеря ответа после спленэктомии и необходимость проведения дальнейшей терапии для купирования клинически значимых кровотечений.

К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2 и более курсов терапии, требующие возобновления лечения [1,5-6].

1.6 Клиническая картина

При ИТП регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности [6].

Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже ? желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5% [7].

2. Диагностика

Специфических диагностических маркеров ИТП в настоящее время не существует, диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией [1,8].

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза выяснять следующее:[1,3,4].
  1. установление предшествующих развитию тромбоцитопении факторов: (бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация или лекарственные препараты, стресс, алкогольные и хинин-содержащие напитки, варикозная болезнь, тромбозы, сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания, трансфузии, пересадка органов в анамнезе, беременность, наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств);

  2. семейный анамнез: кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++) 

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/idiopaticheskaya-trombotsitopenicheskaya-purpura-itp-u-vzroslykh_13992/

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии
ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

Лечение ИТП проводится в организациях здравоохранения, имеющих в своем составе гематологические отделения или гематологические консультативные кабинеты.

11. При определении показаний к началу терапии ИТП учитывают:

выраженность кровоточивости; наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, ожирение, остеопороз и другие); возможные осложнения планируемой терапии; профессиональные риски травматизации; толерантность к побочным эффектам предлагаемой терапии; необходимость оперативных вмешательств; мотивацию пациента к лечению; употребление лекарственных средств, которые могут спровоцировать кровоточивость на фоне тромбоцитопении (непрямые антикоагулянты, противовоспалительные лекарственные средства, ненаркотические анальгетики); возраст пациента (старше 60 лет); кровотечения в анамнезе. 12. Лечение не показано пациентам с уровнем тромбоцитов в общем анализе крови более 50 х 10[9]/л при отсутствии кровоточивости, обусловленной дисфункцией тромбоцитов, травмами, оперативными вмешательствами, сопутствующими заболеваниями, антикоагулянтной терапией.

13. Терапия первой линии (начальная терапия для впервые выявленных пациентов).

13.1. Стандартная начальная терапия. 13.1.1. Кортикостероиды для системного применения в одном из следующих вариантов: дексаметазон в дозе 40 мг/сутки, перорально в 1 прием в течение 4 дней, 1–4 дни цикла с интервалом 14–28 дней, 3–4 цикла; метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг/сутки внутривенно в виде 1 часовой инфузии в течение 3 дней. Снижение дозы ступенчато 20 мг/кг/сутки внутривенно 4–6 дни, 10 мг/кг/сутки внутривенно 7–9 дни с переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки; преднизолон в дозе 0,5–2 мг/кг/сутки перорально до подъема уровня тромбоцитов выше 30–50 х 10[9]/л. При достижении эффекта необходимо быстрое снижение дозы вплоть до его отмены. При отсутствии эффекта продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 4 недель. 13.1.2. Иммуноглобулин человека нормальный (для внутривенного введения): для исходного лечения используется доза 0,4 г/кг, вводимая 5 дней подряд или от 0,4 до 1 г/кг однократно, или в течение 2 последовательных дней. При необходимости в дальнейшем можно вводить 0,4 г/кг с интервалами от 1 до 4 недель для поддержания достаточного уровня тромбоцитов. Ответ на терапию достигается в течение от 24 часов до 2–4 дней от начала. Эффект транзиторный, уровень тромбоцитов в общем анализе крови пациента возвращается к исходному уровню в течение 2–4 недель. Для пациентов с дефицитом иммуноглобулина А обязательны лекарственные средства с минимальным содержанием иммуноглобулина А (не более 0.2 мг/мл).

14. Ургентная терапия. Показания к экстренному восстановлению гемостатически достаточного уровня тромбоцитов возникают при необходимости оперативных вмешательств, угрозе или развитии кровотечения в центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему.

14.1. Для остановки кровотечения применяют введение высоких доз иммуноглобулина человеческого нормального (для внутривенного введения) – 1 г/кг, в том числе в сочетании с кортикостероидами. 14.2. Высокие дозы метилпреднизолона 30 мг/кг/сутки внутривенно в виде 1 часовой инфузии. 14.3. Применение с гемостатической целью трансфузии донорских тромбоцитов, а также экстренная спленэктомия. 14.4. Мероприятия общего порядка: отмена лекарственных средств, снижающих функцию тромбоцитов; медикаментозное прекращение менструации; минимизация травматичности оперативного вмешательства; применение ингибиторов фибринолиза для предупреждения рецидивирующих кровотечений, кровотечений при проведении оперативного вмешательства и лечении зубов: аминокапроновая кислота по 1–4 г каждые 4–6 часов (до 24 г в сутки) внутрь.

15. Терапия второй линии. При неэффективности применения кортикостероидов и иммуноглобулина человеческого нормального (для внутривенного введения) переходят к терапии второй линии.

15.1. Спленэктомия является методом выбора в рамках терапии второй линии. Спленэктомию выполняют не ранее, чем через 6 месяцев после установления диагноза. 16. Наличие противопоказаний к спленэктомии или отсутствие согласия пациента на операцию делают необходимым применение медикаментозной терапии второй линии.

16.1. Моноклональные антитела.

Ритуксимаб применяют в дозе 375 мг/м[2] 1 раз в неделю, внутривенно капельно (начальная скорость инфузии 50 мг/ч, при отсутствии реакций гиперчувствительности возможно повышение скорости на 50 мг/ч каждые 30 мин (до 400 мг/ч)), курс лечения составляет 4 недели. Высокий уровень ответа дает сочетание ритуксимаба с высокими дозами дексаметазона. Ритуксимаб абсолютно противопоказан пациентам с активным гепатитом В. Назначение ритуксимаба возможно только решением консилиума с обязательным участием врачей-гематологов после получения информированного согласия пациента. 16.2. Элтромбопаг (агонист рецепторов тромбопоэтина) назначается в дозах 25, 50 и 75 мг/сутки внутрь однократно. Лекарственное средство показано пациентам с хронической ИТП, у которых была проведена спленэктомия и которые не отвечают на лечение кортикостероидами и иммуноглобулинами, а также пациентам, имеющим противопоказания к спленэктомии, как терапии второй линии. Элтромбопаг назначается на длительное время для поддержания числа тромбоцитов свыше 50 х 10[9]/л. Ответ у всех групп пациентов достигается через 1–2 недели терапии. Терапию можно считать неэффективной, если пациент не дает ответа на нее в течение 4-х недель. У пациентов, принимающих элтромбопаг, можно уменьшить объем сопутствующей терапии либо отменить ее полностью. 16.3. Этапы терапии элтромбопагом: период подбора (титрования) дозы: старт с 50 мг/сутки перорально, шаг вверх/вниз 25 мг/сутки перорально, с временным интервалом 2–3 недели; период стабильной (после стабилизации числа тромбоцитов) терапии; период отмены. 16.3.1. При отмене возможно возникновения «рикошетной» тромбоцитопении, которая имеет транзиторный характер (разрешается через 2–3–4 недели), однако в этот период может потребоваться дополнительное назначение кортикостероидов или внутривенного иммуноглобулина для снижения риска кровотечений. 16.3.2. При снижении уровня тромбоцитов менее 50 х 10[9]/л в общем анализе крови, показано возобновление приема (возврат к прежней дозе) элтромбопага, поскольку снижения эффективности элтромбопага при длительном применении и (или) повторных назначениях не наблюдается. Оптимальным путем профилактики данного явления является постепенная отмена элтромбопага. При отмене элтромбопага контроль уровня тромбоцитов в общем анализе крови пациента проводится с частотой 1 раз в неделю в период снижения дозы и отмены лекарственного средства, в том числе в течение одного месяца после полной отмены. 17. При подготовке к плановым хирургическим вмешательствам (спленэктомия и другие), при травматических повреждениях с целью снижения риска кровотечений возможно краткосрочное назначение элтромбопага в дозе 50–75 мг/сутки перорально.

18. Лекарственные средства второй линии, назначаемые решением консилиума с участием врачей-гематологов:

циклоспорин в дозе 5 мг/кг в день в течение 6 дней, затем 2,5–3 мг/кг/сутки под контролем уровня лекарственного средства в крови (100–200 нг/мл); микофенолата мофетил назначают в прогрессирующих дозах от 250 мг до 1000 мг/сутки 2 раза в неделю в течение 3 недель; даназол назначают в дозе 200 мг 2–4 раза в сутки (10–15 мг/кг/сутки внутрь); азатиоприн назначают в дозе 150 мг/сутки (1–2 мг/кг/сутки); циклофосфамид назначают в дозе 1–2 мг/кг в сутки внутрь минимум 16 недель или внутривенно 0,3–1 г/м[2] 1–3 введения каждые 2–4 недели. Назначают пациентам резистентным к глюкокортикостероидам и с рецидивами после спленэктомии, ответ на терапию обычно регистрируется в течение 8 недель; винкристин назначают в дозе 1–2 мг в неделю, 1–3 недели (до 6 мг) только внутривенно, с интервалом в 1 неделю, доза индивидуальна. Необходима индивидуальная коррекция дозы винкристина на основе клинического ответа на лечение и выраженности токсических эффектов. 19. Лечение пациентов с ИТП в случае отсутствия эффекта после терапии первой или второй линий. 19.1. Элтромбопаг применяют в дозе 25–75 мг ежедневно внутрь.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D1%83%D1%80%D0%BF%D1%83%D1%80%D0%B0-%D0%BA%D0%BF-%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%81%D1%8C-2017/16227

Что такое тромбоцитопеническая пурпура: причины возникновения, клинические проявления, диагностика, консервативная терапия, хирургическое лечение

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии

Около 40% всех высыпаний геморрагического характера связаны с тромбоцитопенической пурпурой. Ее распространенность составляет от 1 до 13 человек на 100 тысяч населения в зависимости от региона.

Среди всех диатезов геморрагического характера тромбоцитопеническая пурпура стоит на первом месте по распространенности среди детей дошкольного возраста, у взрослых сидром встречается реже и поражает в основном женщин.

Что такое тромбоцитопеническая пурпура?

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, ИТП, первичная иммунная тромбоцитопения) – заболевание, которое характеризуется сниженным уровнем тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

Период жизни тромбоцитов колеблется от 7 до 10 суток.

При тромбоцитопенической пурпуре иммунитет подавляет собственные клетки крови, и они погибают в течение нескольких часов. Следствием этого является увеличенное время кровотечения.

Тромбоцитопеническая пурпура подразделяется на острую, рецидивирующую и хроническую форму течения заболевания.

  1. Острой формой болеют преимущественно дети, болезнь длится примерно 6 месяцев, после выздоровления нормализуется уровень тромбоцитов в крови, рецидивы отсутствуют.
  2. Хроническая форма продолжается более 6 месяцев, поражает взрослых людей.
  3. Рецидивирующая форма имеет циклический характер течения: рецидивы сменяют периоды облегчения. По частоте обострений болезнь делится на часто, редко, и непрерывно рецидивирующую.

В зависимости от причины, вызвавшей болезнь, тромбоцитопеническая пурпура подразделяется на формы:

  • изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопения возникает в период внутриутробного развития, связана с:
  • проникновением антитромбоцитарных антител через плаценту от матери к ребенку, сниженный уровень тромбоцитов наблюдается во внутриутробном периоде и в первые месяцы после рождения;
  • антитромбоциатрные антитела появляются после переливания крови;
  • гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения возникает в результате изменения антигенов тромбоцитов, в итоге иммунная система воспринимает собственные клетки крови как чужеродные. Такая реакция иногда встречается как следствие вирусного, бактериального инфицирования, или после приема некоторых медикаментов. Если гетероиммунная тромбоцитопения не исчезает в течение полугода, то она считается аутоиммунной.
  • аутоиммунная тромбоцитопения (АИТП) – это множество форм, в том числе идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), причины которой не установлены.

Причины возникновения

Причины развития тромбоцитической пурпуры до их пор остаются до конца не установленными.

  • 45% случаев тромбоцитической пурпуры имеет идиопатический характер (болезнь Верльгофа), то есть причины не установлены.
  • 40% случаев этой патологии связано с перенесенным инфекционным заболеванием и возникает через 2-3 недели после выздоровления. Чаще всего имеет значение инфекция вирусного происхождения (корь, ветряная оспа, краснуха, ВИЧ-инфекция, коклюш и т.д.), гораздо реже – бактериального (малярия, брюшной тиф и т.д.)

Также возникновению тромбоцитопенической пурпуры могут способствовать:

  • сильное переохлаждение;
  • травмы;
  • чрезмерная инсоляция (ультрафиолетовое облучение);
  • радиация;
  • осложнение после введения вакцины;
  • прием некоторых медицинских препаратов (барбитураты, салициловая кислота, антибиотики, эстрогены, мышьяк, соли ртути);
  • нарушение работы системы кроветворения;
  • новообразования, локализующиеся в костном мозге;
  • протезирование сосудов, вследствие механического повреждения клеток крови;
  • прием некоторых пероральных контрацептивов.

Факторы риска

Тромбоцитопеническая пурпура может обнаруживаться у детей и взрослых любого возраста, но существуют факторы, которые увеличивают риск развития этого состояния:

  • принадлежность к женскому полу (у женщин тромбоцитопеническая пурпура встречается в три раза чаще чем у мужчин);
  • недавно перенесенное инфекционное заболевание увеличивает риск развития болезни, особенно у детей;
  • наследственность (заболевание у близких родственников повышает риск возникновения тромбоцитопении);
  • частые стрессы.

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры

Болезнь Верльгофа в своем течении имеет три стадии:

  • геморрагический криз – проявления выражены ярко, в анализе крови отмечается сниженный уровень тромбоцитов;
  • клиническая ремиссия – внешние признаки тромбоцитопении угасают, но свойственные ей изменения в анализе крови все еще есть;
  • клинико-гематологическая ремиссия – анализы приходят в норму, клинических признаков заболевания также нет.

Первые признаки тромбоцитопении появляются при снижении уровня тромбоцитов в крови ниже 50*109 /л, это происходит примерно спустя 2-3 недели после того, как воздействовал фактор вызвавший заболевание.

Острая тромбоцитопеническая пурпура

Заболевание начинается внезапно: на кожном покрове и на слизистых оболочках появляются кровоизлияния (см. фото выше), начинаются кровотечения, общее состояние ухудшается, кожа становится бледной, артериальное давление понижается.

Температура тела может достигать 38 градусов. Воспаляются и становятся болезненными лимфатические узлы.

Хроническая тромбоцитопеническая пурпура

Главный признак болезни – высыпания. Они появляются на коже и слизистых оболочках, болезненны, разные по размеру.

Высыпания могут быть нескольких видов:

  • петехии (мелкие точки);
  • вибекс (сыпь собирается в группы или полоски);
  • крупные пятна, включающие и петехии и полоски.

Цвет свежих высыпаний пурпурный. Отцветающие» высыпания имеют желтый или зеленый цвет. Сыпь на кожных покровах моет быть влажной либо сухой.

В случае влажных высыпаний возможно кровотечение, особенно в ночное время.

Обычное расположение: на груди, животе, верхних и нижних конечностях, редко на лице и шее. В тоже время сыпь появляется на слизистых оболочках.

Некоторые локализации недоступны для осмотра без специального оборудования: барабанная перепонка, серозная оболочка мозга и других органов.

Важный симптом болезни – кровотечение различной интенсивности. Наиболее часто наблюдающиеся кровотечения:

  • носовое кровотечение;
  • из десен и в местах удаленных зубов;
  • после операции по удалению миндалин;
  • при кашле из дыхательных путей;
  • из пищеварительного тракта с рвотными массами или мочой;
  • маточное кровотечение.

Кровотечения возникают либо одновременно с кожными высыпаниями, либо после.

Температура тела при хронической тромбоцитопенической пурпуре не повышена, иногда наблюдается учащенное сердцебиение, у детей увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы.

Тромботическая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Эта форма заболевания является самой опасной из всех.

Характерно острое, спонтанное начало, злокачественное течение.

Вследствие образования гиалиновых тромбов нарушается кровоснабжение различных органов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) тромботического типа характеризуется следующими симптомами:

  • геморрагическая сыпь;
  • лихорадка;
  • острая почечная недостаточность (именно она является причиной летального исхода);
  • судороги, нарушение чувствительность;
  • желтуха;
  • суставные боли;
  • невроз, спутанность сознания, кома;
  • аритмия;
  • абдоминальные боли.

Диагностика

Для постановки диагноза болезнь Верльгофа проводится опрос и осмотр пациента. Для подтверждения наличия заболевания применяются лабораторные методы исследования крови, мочи и спинного мозга.

При хроническом течении гематологические показатели могут быть в пределах нормы.

В ходе опроса гематолог (врач, специализирующийся на болезнях крови) выясняет наличие в анамнезе факторов, способствующих развитию тромбоцитопенической пурпуры: инфицирование вирусами, прием медицинских препаратов, вакцинация, воздействие радиации и т.д.

Осмотр пациента выявляет характерный признак этого заболевания – геморрагическую сыпь на коже и слизистых оболочках. Также врач может провести ряд проб, дающих возможность выявить кровоизлияния в кожу:

  • Манжеточная проба применяется у взрослых и детей от 3 лет. Пациенту надевают на руку манжету для измерения давления, если спустя 10 минут обнаруживаются точечные кровоизлияния, проба считается положительной.
  • Проба жгута используется только у взрослых людей. При наложении медицинского жгута появляются кровоизлияния в месте давления.
  • «Метод щипка» – после небольшого щипка образуется кровоподтек.

Общий анализ крови выявляет отклонения в уровне гемоглобина (анемия отмечается при значительной кровопотере), тромбоцитов. Коагулограмма крови показывает скорость свертывания крови, присутствие антитромбоцитарных антител, сниженную ретракцию сгустка или ее отсутствие. В общем анализе мочи обнаруживаются эритроциты.

В тяжелых случаях проводится биопсия красного костного мозга. При исследовании биоптата выявляется нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов, наличие их незрелых форм.

В случае характерной клинической симптоматики, лечение можно начинать немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных анализов.

Лечение болезни Верльгофа

  1. Если тромбоцитопеническая пурпура не вызывает осложнений, отсутствуют выраженные кровотечения, показатели тромбоцитов в крови не ниже 50*109 /л, медицинская тактика заключается в наблюдении – лечения не требуется.
  2. При снижении уровня тромбоцитов до 30-50*109 /л лечение необходимо пациентам из группы риска по развитию кровотечения (артериальная гипертония, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта).
  3. При падении уровня тромбоцитов ниже 30*109 /л требуется срочная госпитализация.

Консервативная терапия

Консервативная терапия включает применение медицинских препаратов, они позволяют подавить аутоиммунные процессы и снижают сосудистую проницаемость:

  • глюкокортикостероиды (Преднизолон) уже в течение 1-2 недель дает эффект лечения;
  • глобулины (Иммуноглобулин G), повышает уровень тромбоцитов;
  • интерфероны (Интерферон A2) применяются, когда глюкокортикостероиды бессильны;
  • цитостатики (Циклофосфан, Имуран, Винбластин, Винкристин и Азатиоприн);
  • витамины PP и C, соли кальция, аминокапроновая кислота.

Для остановки наружного кровотечения используется гемостатическая губка, при внутреннем кровотечении вводятся препараты для остановки крови.

В случае тяжелого течения применяется плазмаферез – переливание компонентов крови, тромбоцитарной массы.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура не поддается консервативной терапии, тогда проводится операция по удалению селезенки – спленэктомия.

Сразу наблюдается значительное улучшение, однако есть риск послеоперационных осложнений и значительно уменьшается сопротивляемость организма инфекционным заболеваниям.

Спленэктомия проводится по ряду показаний:

  • длительность болезни более 1 года, 2-3 периода обострения, неэффективность глюкокортикостероидной терапии;
  • противопоказания к приему адренокортикостероидов;
  • рецидив тромбоцитопении после курса медикаментозной терапии;
  • тяжелое течениеидиопатической тромбоцитопенической пурпуры, кровоизлияния в жизненно-важные органы.

Средства народной медицины

Для лечения тромбоцитической пурпуры в дополнение к медицинским препаратам используют лечебные растения, обладающие кровоостанавливающими свойствами. Среди них:

  • двудомная крапива;
  • хвощ полевой;
  • кровохлебка;
  • пастушья сумка;
  • кора калины;
  • кислица;
  • мелиса;
  • пастушья сумка;
  • женьшень;
  • лапчатка гусиная.

Диета

Важно, чтобы употребляемая пища была чуть теплой или прохладной. Полезны свежие овощи и фрукты, но нужно следить, чтобы они не вызывали аллергической реакции.

Запрещены:

  • соленые продукты;
  • копченые;
  • пряности;
  • продукты быстрого питания;
  • напитки: газированные, алкогольные, кофе.

Прогноз

У взрослых полным выздоровлением тромбоцитопеническая пурпура заканчивается в 75% случаев, у детей – в 90% случаев. Возникновение серьезных осложнений возможно только в остром периоде болезни.

Вероятность летального исхода при тромботическом варианте тромбоцитопенической пурпуры зависит от обширности поражения и степени поражения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов.

Источник: https://lgp-himki.ru/rody/chto-takoe-trombotsitopenicheskaya-purpura.html

ВасВылечим
Добавить комментарий